Проф. Ави Хефец — Руководитель отделения хирургии головы и шеи, клиника Ассута. Ведущий специалист в области лечения щитовидной и паращитовидной железы.
Гиперактивность щитовидной железы и гиперкальциемия (гиперпаратиреоз) — это состояние, при котором паращитовидная железа производит высокие уровни ПТГ, и, как следствие, уровень кальция в крови повышается (гиперкальциемия).
В организме человека есть четыре паращитовидных узла, которые секретируют паратиреоидный гормон. При сверхактивности желез уровень кальция в крови повышается. Таким образом, у пациентов выявляется первичный гиперпаратиреоз паращитовидной железы, распространенный в основном у женщин, в возрасте 30-50 лет. Такое состояние характеризуется такими симптомами, как нарушение функции желудочно-кишечного тракта, сердца, нейромышечной, скелетной системы, и других. Однако у большей части пациентов заболевание протекает бессимптомно и, следовательно, диагноз во многих случаях не устанавливается на ранних сроках.
У некоторых людей имеется более, чем 4 узлов. Дополнительные железы могут быть найдены в области средостения.
Часто гиперпаратиреоз (гиперпаратиреодизм) появляется в результате доброкачественной опухоли (аденома) паращитовидной железы. 8,5% — аденома железы, и менее чем 2,5% случаев — гиперплазия. Есть редкие случаи (менее 1%), при которых опухоль злокачественная. Она называется карцинома.
В связи с ростом массы избыточной ткани щитовидной железы, происходит постоянное производство ПТГ. Даже когда уровень кальция в крови поднимается выше нормы, производство гормона продолжается, что поддерживает высокий уровень кальция (гиперкальциемия).
Во многих случаях, это заболевание протекает бессимптомно, и большинство пациентов не чувствуют сильных недомаганий, за исключением, возможно, чувства усталости, депрессии и общего недомагания. Но у некоторых пациентов заметны симптомы усталости, депрессии, тошноты и головных болей, появляются камни в почках и остеопороз.
Решением этой проблемы, как правило, является хирургическое удаление паращитовидной железы, склонной к аденоме. Человеческий организм не нуждается во всех четырех железах, и удаление аденомы (1,2,3 — х узлов) не вредит способности организма вырабатывать ПТГ и балансировать уровень кальция в крови.
Когда же речь идет о гиперплазии (гиперактивность всех 4 желез), может потребоваться пересадка хотя бы половины железы.
При операции на паращитовидной железе применяется минимально инвазивная хирургическая технология, когда врач делает небольшой надрез в несколько сантиметров.
Есть другие формы активности паращитовидной железы:
Вторичный гиперпаратиреодизм — в результате высокого уровня фосфора или низкого уровня кальция, часто из-за хронической болезни почек. При диализе уровень кальция в моче понижается, а уровень фосфора увеличивается, в результате чего ПТГ обуславливает гиперплазию всех четырех желез. В такой ситуации рекомендуется удаление, оставляя 3,5 почки, так как половины деятельности желез внутренней секреции достаточно для нормального уровня гормона. У этих больных также наблюдается повреждения костей, в результате увеличения поглощения кальция из костей, мягких костей и хрящевой ткани.
Третичный гиперпаратиреодизм — это состояние в результате продолжительной болезни, как правило, гиперпаратиреодизма, когда механизм обратной связи был полностью разрушен, и железы выделяют ПТГ независимо от уровня кальция в крови.
Другими причинами являются:
Семейная гиперкальциемия (FHH) — рецепторы кальция паращитовидной железы и почек не достаточно чувствительны.
Проблемы, связанные с опухолями (45%):
Деструктивные метастазы костей при опухолях молочной железы, опухолях легких, простаты.
Паранеопластические опухоли также секретируют PTHrP. Это плоскоклеточный рак, карцинома легкого, почечно-клеточная карцинома, рак мочевого пузыря, гепатоцеллюлярная карцинома, опухоли яичников, опухоль поджелудочной железы, опухоль околоушной железы.
Гематологические опухоли — лейкоз, лимфома — активны в небольшом производстве витамина D, множественная миелома (по отношению к костной ткани).
Саркоидоз, туберкулез — неконтролируемое производство активного витамина D.
Нарушение функци щитовидной железы (гипертиреоз) — в связи с увеличением метаболизма костной ткани.
Неподвижность (иммобилизация)
Молочно-щелочной синдром — редкое явление на сегодняшний день. Обусловлено увеличением абсорбции кальция в кишечнике.
Лекарственные причины:
Тиазидные — увеличение абсорбции кальция в почках.
Литий — мешает рецепторам кальция, тем самым имитируя FHH.
Интоксикация алюминием.
Первичный гиперпаратиреоз паращитовидной железы вызван в 87% — аденомой железы, в 8% — начальной гиперплазией (первичная гиперплазия), в 4% — несколькими аденомами, в 1% — злокачественными опухолями.
Симптомы и признаки избытка кальция в крови:
♦ Со стороны почек: частое мочеиспускание (полиурия) и чрезмерное употребление алкоголя (полидипсия). В результате существует риск обезвоживания. Камни в почках (нефролитиаз) или снижение кальция в почках (нефрокальциноз) — риск возникновения почечной недостаточности.
♦ Со стороны пищеварительной системы: запор, рвота — из-за уменьшения моторики желудочно-кишечного тракта. Пептические язвы — в свете влияния кальция на секрецию гастрина. Панкреатит — из-за обструкции поджелудочной железы камнями кальция. Образование желчных камней.
♦ Со стороный сердечно-сосудисто системы: замедление ЧСС (брадикардия), сокращение интервала QT.
♦ Со стороны мышечной системы: мышечная слабость.
♦ Со стороны нервной системы: подавленное настроение, депрессия, когнитивные расстройства, изменения личности, потеря сознания, смерть мозга
♦ Со стороны костно-мышечной системы: остеопороз, мышечная боль, фиброзный кистозный остит (или опухоль Брауна).
♦ Дригие: подагра или псевдоподагра, гипертония.
Диагностика
Поскольку большая часть пациентов не имеют симптомов, заболевание обнаруживается при лабораторном анализе крови (высокие уровни кальция или ПТГ). В большинстве случаев ситуация сопровождается низким уровнем калия в связи с удалением опухоли почки. Очень важна первичная точность лабораторной диагностики анализов крови при гиперпаратиреозе, поэтому в Израиле все методы диагностики находятся на очень высоком уровне.
Прежде всего заболевание подозревается у пациентов с избыточным уровнем кальция в крови и симптомами камней в почках, гипертонии, язвенной болезн, подагры или панкреатита.
Тест репрессии гидрокортизона. В течение 10 дней пациенту дают 150 мг гидрокортизона. Если причиной повышенного уровня кальция является саркоидоз, отравление витамином D, рак или множественная миелома, уровни кальция будут снижаться, если есть первичный гиперпаратиреоз паращитовидной железы, уровни снижаться не будут.
Тест плотности кости или рентген для выявления остеопении (или остеопороза).
В некоторых случаях нашими специалистами рекомендуется 24 часовой сбор мочи.
ОФЭКТ с технецием — тест компьютерной томографии с окрашиванием паращитовидной железы.
Лечение:
Наиболее эффективным лечением является метод хирургического иссечения паращитовидных узлов. Операция рекомендуется как пациентам с симптомами, так и бессимптомным пациентам, поскольку этот метод продлевает человеку жизнь и предотвращает осложнения. Это особенно важно для бессимптомных пациентов, имеющих признаки поздних стадий заболевания, таких как высокое кровяное давление, снижение плотности костной ткани, бессимптомные камни в почках и др.
Хирургические методы при резекции паращитовидной железы:
Аденома — на сегодняшний день это микро-хирургический доступ (минимально инвазивный) по контролем КТ с технецием и использованием счетчика Гейгера, чтобы четко определить центры активности и глубину расположения аденомы. После операции иссеченный материал направляется в лабораторию на гистологическую экспертизу и подтверждение диагноза.
Гиперплазия / FHH / операция у мужчин — частичная резекция (паратиреоидэктомия) или полная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани одной из желез (как правило, локтевой ямки). Остальная часть ткани хранится в замороженном состоянии на тот случай, если количества имплантированного материала окажется не достаточно.
Злокачественная опухоль (карцинома) — резекция опухоли, поврежденной доли паращитовидной железы и близлежащих лимфатических узлов.
После операции уровни кальция возвращаются к норме после 24-48 часов (в 95% случаев). После операции наблюдаются, улучшения, в первую очередь, в отношении таких симптомов, как камни в почках, болезни костей и нейромышечных симптомов. Почечная недостаточность, артериальная гипертензия и психиатрические симптомы не всегда снижаются сразу.
В случаях чрезмерного уровня кальция в крови до операции, или в тех случаях, когда операция противопоказана, возможно лечение следующего характера:
Обеспечение оптимального уровня жидкости.
Ограничение потребления кальция.
Препараты — фуросемид, бисфосфонаты, кальцитонин, эстрогены.
Диализ.
Прекращение тиазидной терапии и приема витамина D, если это возможно.
Лечение стероидами в случае саркоидоза, интоксикации витамином D и злокачественных заболеваний.
Читать также:
