Колоректальный рак является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. На сегодняшний день, несмотря на то, что в момент обнаружения, в примерно 25% случаях заболевание диагностируется с множественным распространением на другие органы (метастазы), продолжительность жизни у 60% таких пациентов увеличилась до 5 лет. Ассортимент лекарств, доступных для лечения метастатического коллоректального рака, быстро расширяется. К тому же, в этой области онкологии, как и в других областях, достигнуты большие успехи, которые привели к возможности создания персонализированного лечения рака кишечника для разных подгрупп пациентов.
Все ведущие онкологи по раку кишечника — Можно заказать консультацию онлайн
Стоит отметить большую пользу от постановки диагноза на ранней стадии, когда наиболее вероятным и еще возможным является хирургическое вмешательство, а также от новых методов, способных разрушить некоторые метастазы опухоли. Важным вкладом также являются успехи в способности обнаруживать патологические зоны во всем организме, посредством усовершенствования визуальной диагностики ПЭТ-КТ.
Аномальная сигнализация роста и биологическая терапия.
Клетки делятся в ответ на сигналы факторов роста, которые взаимодействуют (как ключ в замке) с рецепторами на поверхности клетки. Если факторы роста значительны или существует слишком много рецепторов, или если рецепторы являются ненормально чувствительными, то неуправляемые сигналы роста поступают с поверхности клетки в ее ядро, в результате чего происходит деление клетки тогда, когда этого не должно быть. Это неконтролируемое деление клеток является природой рака.
Цель новых, биологически нацеленных противораковых препаратов — блокировать аномальную сигнализацию роста. Один из способов сделать это — использование малых молекул лекарств, которые попадают в клетку и предотвращают передачу сигнала роста от активированного рецептора к ядру. Другим способом является использование препарата для блокирования рецептора и, таким образом, прекращение его активации фактором роста. Как правило, эти рецептор-блокирующие препараты представляют собой большие молекулы, основанные на нашей иммунной системе и называемые моноклональными антителами.
В результате долгих исследований, наши онкологи определили, что для более успешного лечения рака кишечника, необходимо дифференцировать индивидуальные характеристики каждой опухоли на основе ее биологии, а также конкретной клинической ситуации. Чтобы понять эволюцию болезни, решающее значение имеет получение образцов опухолевой ткани. Это помогает оптимизировать лечение конкретных пациентов и позволяет врачам разрабатывать более успешные методы лечения в целом, в ходе новых клинических испытаний на основе молекулярных особенностей колоректального рака.
Молекулярное тестирование и целенаправленная терапия.
Открытие того, что аномалии в рецепторе эпидермального фактора роста (EGFR) способствуют развитию и росту рака кишечника, стало отправной точкой для персонализированного лечения, основанного на молекулярных характеристиках отдельной опухоли толстой кишки. Также решающее значение имеет доступность лекарств, которые могут блокировать рецептор. Моноклональные антитела против EGFR цетуксимаб и пантимумаб являются двумя наиболее важными примерами.
У многих видов колоректального рака есть нарушения EGFR. Но не все такие опухоли реагируют на лекарства, направленные против ошибочного рецептора. Но если в молекуле есть аномалия, ответственная за внутриклеточную сигнализацию (RAS), цетуксимаб и панитумумаб являются неэффективными.
Поэтому очень важно выяснить статус RAS каждой опухоли и исключить 30-50% пациентов с колоректальным раком, которые имеют такие мутации от лечения EGFR. Еще одна трудность заключается в том, что опухолевые клетки могут развивать мутации RAS в процессе лечения, даже если их не было в самом начале. Это может привести к развитию устойчивости к агентам против EGFR. Чтобы избежать необходимости в проведении второй биопсии опухоли, можно исследовать развитие мутаций резистентности путем анализа ДНК опухоли. Но этот метод не используется в обычном режиме лечения.
Опухоли с мутацией гена, кодирующей другую нисходящую сигнальную молекулу, называемую BRAF, также могут быть менее чувствительными к агентам против EGFR. Около 8-12% колоректального рака имеют мутации BRAF. Наряду с тестированием RAS может быть полезным знать, имеются ли мутации BRAF в опухолях отдельных пациентов.
Пациентам с опухолями, которые не подходят для лечения препаратами, направленными на EGFR, мохет быть рекомендован другой класс биологических агентов. Это препараты, которые нацелены на другой фактор роста — фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).
Как следует из названия, этот фактор способствует росту кровеносных сосудов, в том числе тех, которые снабжают кровью опухоль. Предотвращение этого может привести к уменьшению опухоли. Наиболее широко используемым препаратом против VEGF является антитело бевацизумаб.
Преимущество использования лекарств, нацеленных на VEGF, состоит в том, что потребность в кровеносных сосудах является общей для всех колоректальных опухолей, поэтому присутствие или отсутствие специфических мутаций в раковой клетке (например, RAS и BRAF) может не учитываться. С другой стороны, такой препарат, как бевацизумаб, несет риск потенциально серьезных побочных эффектов, особенно кровотечения, и поэтому может не подходить для всех пациентов.
Эти примеры иллюстрируют потенциал, но также и сложность персонализации противораковой терапии на основе биомаркеров. Даже когда идентифицируется соответствующая молекулярная аномалия, подгруппа опухолей, которые являются положительными в этом тесте, требуется дальнейшее исследование, чтобы установить, какие раковые заболевания среди них чувствительны, а какие устойчивы к определенным лекарствам. И для того, чтобы действительно персонализировать терапию для метастатического колоректального рака, специалистам, возможно, придется смотреть не на наличие или отсутствие одного, двух или даже трех маркеров, а на характеристику опухолевого гена, которая почти уникальна.
Аномальные механизмы восстановления клеток и иммунотерапия.
Большинство видов колоректального рака возникают, независимо от семейной истории. Но есть наследственные формы заболевания, в 3-5% вызванных синдромом Линча. Эти злокачественные образования связаны с определенными дефектами («микросателлитная нестабильность» или MSI) в клеточных механизмах, которые контролируют восстановление ДНК. Люди с семейной историей, с высоким риском наследственного рака кишечника, должны регулярно проверяться.
MSI не ограничивается наследственным колоректальным раком и обнаруживается в около 15% случаев опухолей толстой кишки. Такие раковые опухоли, как и не-MSI опухоли, не реагируют на стандартные режимы химиотерапии. Таким образом, наличие MSI должно быть обязательно учтено, особенно при рассмотрении вопроса о том, необходима ли пациенту «адъювантная» химиотерапия, то есть лечение, предназначенное для снижения риска развития метастазов после удаления первичной опухоли. Тестирование MSI у отдельного пациента — определение того, мог ли быть унаследован колоректальный рак, имеет важное значение при принятии решения о необходимости генетического консультирования других членов семьи. Это может также помочь в персонализации лечения совершенно новым классом препаратов, называемых ингибиторами иммунной контрольной точки. Эти агенты являются ценными в различных типах опухолей, и их действия описаны как «снятие тормозов» с иммунной системы, что позволяет нашему собственному организму более эффективно противостоять раку.
⇒ Подробнее об иммунотерапии рака кишечника в Израиле
Лечение пациентов с незначительными метастазами.
В некоторых случаях распространенного рака кишечника, метастазы ограничиваются несколькими вторичными злокачественными образованиями в печени. Таким пациентам может быть разрешено хирургическое удаление вторичных опухолей, если позволяет их размер и местоположение. Это может привести к долгосрочной продолжительности жизни и даже избавлению от болезни. Когда операция невозможна изначально, иногда комбинации химиотерапевтических препаратов (часто сопровождаемых биологическим агентом) может сделать операцию возможной путем уменьшения опухолей. Такой метод называется «конверсионная терапия».
Пациентам с небольшим количеством метастазов в печени или легких, также может быть рекомендовано использование ряда нехирургических методов для устранения этих вторичных опухолей. Эти методы включают в себя разрушение метастазов (абляция) с использованием лучевой терапии, или локализованное применение экстремального тепла или холода, или отсечение кровоснабжения опухолей путем блокирования артерии, которая их питает — процедура, называемая эмболизацией.
Наилучший подход к использованию будет зависеть от индивидуальных обстоятельств пациента, включая его способность перенести операцию, а также характеристики метастазов — локализация и размер.
Многообразие достигнутых успехов и многочисленные последствия их при лечении отдельных пациентов, позволяют получить рекомендации для первоначального лечения метастатического колоректального рака, а также варианты, доступные для лечения второй и третьей линии, которые могут потребоваться, если опухоль не реагирует на препараты первой линии или начинает прогрессировать снова после лечения.
Индивидуальный подход при персонализированном лечении рака кишечника.
Все решения принимаются врачами с учетом конкретных обстоятельств каждого пациента.
Следствием этой сложности является то, что лучшее и наиболее персонализированное лечение теперь зависит от лечения у ведущих высококвалифицированных онкологов, руководителей онкологических центров, у кого уже накоплен многолетний опыт.
Для лечения каждого отдельного пациента при раке кишечника мы объединяем команду экспертов из разных областей (хирургия, лучевая терапия, медицинская онкология, патология, визуальная диагностика), которые сотрудничают в многопрофильных группах, чтобы определить наиболее эффективные индивидуальные методы лечения, предлагаемые на каждом этапе болезни.
Диагностика для персонализированного лечения:
Подобрать персонализированное лечение для пациента наши врачи могут на основании молекулярных онкотестов, в результате которых составляется генетический профиль опухоли.
⇒ Все молекулярные онкотесты для персонализированного лечения в Израиле — Обзор
Помимо общих молекулярных тестов, в Израиле есть и тесты для персонализированного лечения рака толстой кишки:
- Онкотест CTS — Immunoscore Colon
- Oncotest OncotypeDX Colon Cancer
Эти тесты проводят для пациентов с локально распространенным раком толстой кишки II или III стадии, а также используются нашими врачами для оценки риска рецидива после операции и необходимости дополнительного лечения.
