Новые рекомендации для лечения диабета и сердечно-сосудистых заболеваний

Две большие европейские организации  — Европейское кардиологическое общество (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией исследований диабета (EASD)  — выпустили новое руководство для  пациентов с диабетом или преддиабетическими заболеваниями, которые касаются использования новых препаратов и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ). Сами рекомендации были представлены на конгрессе ESC,  а также были опубликованы в Европейском журнале Сердца (European Heart Journal ).

Рекомендации, представленные в руководстве 2019 года, отражают недавние положительные результаты крупных исследований сердечно-сосудистой заболеваемости с использованием новых групп препаратов (GLP-1 и SGLT2) против диабета и других новых разработок, а также меняют существующий подход, согласно которому лекарство метформин (metformin) ранее было единственным начальным лечением для любого больного диабетом.

Новая система оценки рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

В современном руководстве на смену первичной и вторичной профилактике введена система оценки рисков сердечно-сосудистых заболеваний — средний, высокий и очень высокий.

Авторы объясняют, что новый подход заключается в том, что за последние 5 лет были получены впечатляющие задокументированные доказательства эффективности ряда новых препаратов SGLT2 и GLP-1. Эти лекарства используются для лечения диабета 2 типа или инсулинонезависимого, и значительно снижают частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации классифицируют пациентов с диабетом следующим образом:

• Средний риск сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ)
  • у молодых пациентов;
  • без других факторов риска ССЗ;
  • длительность диабета менее 10 лет.
• Высокий риск ССЗ
  • продолжительность диабета превышает десять лет;
  • есть хотя бы один фактор риска;
  • нет повреждения органа-мишени;
• Очень высокий риск ССЗ
  • есть сердечно-сосудистая заболеваемость с повреждением сердечно-сосудистой системы или другого органа-мишени;
  • наличие диабета 1 типа, продолжительность которого превышает 20 лет.

Новый подход к профилактике с лекарствами GLP-1 или SGLT2

Теперь современный подход в терапии первой линии для пациентов с диабетом 2 типа и высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, начинается с метформина (metformin) + GLP-1 или SGLT2.

В руководстве также указывается, что снижение сердечно-сосудистого риска с помощью препарата GLP-1, вероятно, вызвано уменьшением событий, связанных с атеросклерозом, тогда как ингибиторы SGLT2 уменьшают сердечно-сосудистые явления, которые связаны с сердечной недостаточностью.

Дополнительные рекомендации, представленные в новом европейском руководстве:

• Использование аспирина у диабетиков. Согласно результатам исследования ASCEND, новая рекомендация заключается в использовании аспирина только у диабетиков с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
• Терапия ЛПНП холестерина. Руководство рекомендует использовать ингибиторы PCSK9 у диабетиков с очень высоким риском при ЛПНП выше нормы, а также максимальное лечение статинами или эзетенибом при их непереносимости.
• Антиагрегантная терапия. Исследование СOMPAS c применением ривароксабан + аспирин у пациентов с диабетом и  стабильной ишемической болезнью сердца привело к рекомендации данной комбинации препаратов в антитромбоцитарной терапии при долгосрочной профилактике ССЗ.
• Гликемический контроль. Рекомендуется начать антидиабетическое лечение при уровне гемоглобина A1c выше 7%, особенно среди молодых людей, у которых диабет диагностирован недавно.

В документе также рекомендуется использовать  показатели липидных мишеней для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• Для пациентов со средним ССЗ – менее 124 мг/дл,
• с высоким ССЗ – 160 мг/дл,
• с очень высоким ССЗ –221 мг/дл.